Formularios para su cita

Complete su registro desde su casa

Llene el formulario con calma, descargue el PDF ya completado y tráigalo a su cita — solo firmará en la oficina. Le ahorra 15 a 20 minutos de espera.

🔒 Su privacidad, garantizada: esta página no envía su información a ningún lugar. El documento se genera dentro de su propio dispositivo y nada se guarda ni se transmite por internet. Al cerrar la página, no queda rastro alguno.

Prepárese para su cita

Traer todo lo necesario evita citas repetidas y permite que el doctor evalúe su caso completo desde el primer día. Su lista de cotejo:

📄 Referido médico

Si su plan lo requiere, traiga el referido de su médico primario. Si no está seguro, llámenos y le orientamos según su cubierta.

🖥️ Estudios de imágenes y discos

Sonogramas, CT, mamografías o MRI relacionados a su condición — traiga los informes y los discos (CD) para que el doctor pueda ver las imágenes, no solo el reporte.

🧪 Laboratorios y documentos de su condición

Resultados de laboratorio recientes, biopsias previas y cualquier documento relacionado a la razón de su visita.

💳 Identificación y plan médico

Identificación con foto, tarjeta de su plan médico y lista de medicamentos que usa (o los frascos).

Y por supuesto: este registro completado — llénelo abajo y descárguelo listo. ¿Dudas sobre qué traer? Pregúntenos por WhatsApp.

Datos personales
Plan médico
Asegurado principal (si no es usted)
En caso de emergencia
Alergias y medicamentos
Historial familiar

Marque si su padre, madre u otro familiar ha tenido:

Historial médico pasado

Marque las condiciones que usted ha tenido; añada detalles si aplica:

Hábitos
Certificación (privacidad y consentimiento)

El PDF incluye el Aviso de Privacidad (HIPAA), el Consentimiento para Tratamiento y el Compromiso de Pago para que los lea con calma. Las firmas se hacen en la oficina. Escriba aquí su nombre para la certificación:

Campos en blanco quedarán en blanco en el PDF — puede completarlos a mano. Si prefiere, también puede descargar el formulario vacío y llenarlo en su computadora o imprimirlo.